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임상적으로 두 눈에 교정시력 저하가 있거나, 양안의 교정시력이 2줄 이상 차이 나는 경우로 진단하며, 다른 안구 안에 질환이 없고, 신경학적으로도 정상일 때에만 국한하여 진단합니다. 보통 안검하수, 심한 굴절 이상, 부등시 등 때문에 시력 발달에 필수적인 적당한 시각적 자극이 어린 시기에 차단되는 때에 생깁니다.

갓 태어난 신생아의 시력은 모든 것이 어렴풋이 보이는 상태입니다. 생후 1개월에 0.03-0.05의 시력을 지니며, 3-6개월에 엄마와 눈을 맞추고 따라보며 0.1정도의 시력에 이릅니다. 6개월 정도 되면 성인보다 약간 낮은 시력을 보인다는 보고도 있지만, 우리가 통상 알고 있는 정상시력인 0.1을 얻는 시기는 5-6세 경 입니다.

그리고, 생후 3개월 안에 시자극 때문에 후뇌의 발달이 제일 왕성히 발생하는 시기입니다. 이 경우 또한 가역적이라서 이 기간에 심한 약시를 일으키는 질환을 교정하지 않으면 돌이킬 수 없는 실명에 이르기도 합니다.




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시력의 정상적 발달을 위해 망막에 선명한 상이 맺히는 것이 필수고, 그렇기에 망막에 선명한 상을 맺지 못하게 하는 모든 질환은 약시를 일으킬 수 있습니다. 눈의 발달은 눈이 경쟁적인 관계에 있기에, 한 쪽 눈에만 문제가 있으면 약시는 더 심하게 됩니다.

중요한 점은 아이들은 잘 보이지 않는 것에 익숙해져 있어서, 전혀 불편해 하지 않는다는 것입니다. 질환의 종류에 따라 조금씩 다르지만, 보통 만 6세가 넘으면 약시치료 효과가 현격히 낮아지고 만 10세가 되면 더 이상의 치료는 효과가 없는 것으로 알려져 있습니다.

따라서, 어떤 눈 질환이라도 시력발달이상을 늦게 발견한다면 그만큼 치료의 효과는 낮아지고 정상시력을 얻을 수 있는 확률은 낮아지게 됩니다.




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약시 병태, 생리

약시의 발생 기전은 크게 2 가지로 구분할 수 있습니다. 첫 번째는 비정상적인 두 눈의 상호 작용에 의한 능동적 억제로써 양안의 굴절률이 다르거나, 사시가 있는 환아에게 생깁니다. 사시가 있으면 두 눈이 보는 방향이 달라서, 복시가 생기는데, 이 때문에 혼동을 막기 위하여 대뇌 겉질에서 능동적 억제가 생겨, 한눈의 시력 발달을 늦춥니다.

양안의 굴절률이 다르면, 두 눈이 보는 방향은 같으나, 초점이 달라서 한 쪽에 맞추면 다른 쪽 눈은 뿌옇게 보입니다. 그래서, 대뇌 겉질에서 능동적 억제가 생겨 한눈의 시력 발달을 낮추게 됩니다.




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사시 약시는 굴절 부등약시 등에 비교해, 외견상 발견하기 쉬워 치료가 일찍 시작되어 연령이 많아질수록 사시 약시의 비율이 낮아집니다. 사시의 빈도로는 영아 내사시에서 약시가 제일 높은 빈도로 생기고, 간헐성 외사시의 경우에는 거의 약시가 생기지 않습니다.

한편, 굴절부등 약시는 다른 약시와 다르게 외견상 이상 소견이 없어서, 어린이가 상당히 자란 뒤 우연히 시력 검사를 해서 발견되는 경우가 많습니다. 굴절 부등과 사시는 보통 수반될 수 있기에, 명확한 안경처방과 약시치료를 실시해야 합니다.




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두 번째로, 시각이 미숙한 시기에 한 눈 똔느 두 눈의 시각 차단 때문에 약시가 생길 수 있습니다. 신생아 때는 두 눈으로부터의 신경 섬유가 시각 피질에 있는 모든 신경 세포에 함께 작용합니다. 그러나, 양쪽 눈에 들어오는 시각 정보가 경쟁적으로 작용해서, 연령이 많아질수록 점점 어느 세포로 고정됩니다.

그러므로, 신생아 때에는 한쪽 눈에 시각 차단이 지속되면, 정상 눈은 시각 피질에 있는 모든 신경 세포를 흥분시키지만, 시각 정보가 막힌 눈으로부터는 어떤 자극도 들어오지 않아서, 시각 피질의 세포를 거의 아무것도 흥분시키지 못합니다.

그래서, 정상 눈이 시각 피질 세포 전체를 지배하게 되며, 가려진 눈은 시각 피질 세포를 흥분시키지 못하여서, 눈은 멀쩡한데 시력이 상실되는 것입니다. 이런 변화는 영구적입니다.




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약시가 발생한 동물의 대뇌겉질에서는 양안시와 연관된 신경세포층과 약시안에서 나온 정보를 받는 신경세포층이 광범위하게 위축되어 있음이 보고되었습니다. 이렇게 두 눈 사이에 시각 피질을 지배하려고 하는 경쟁이 사람에게서는 6세까지, 고양이는 생후 3개월 까지, 원숭이는 생후 6개월까지 발생하기에 눈을 가리면 시력발달이 되지 않습니다.

실제로, 아기 고양이는 한쪽 눈을 단 하루 동안 가려 놓아도 시력이 나빠진다고 합니다. 즉, 이 기간에 선천성 녹내장, 백내장, 안 외상, 안검하수 등으로 빛을 막는 질환이 있으면 빨리 교정을 해주어야 하고, 시력발달을 기대할 수 있습니다.




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약시 진단, 검사

말을 배우기 전, 영유아기 아이들의 약시를 진단하는 때도 시력 검사는 필수입니다. 그러나, 이런 영유아들의 시력을 측정할 때는 다소 특수한 검사법을 사용합니다. 대표적 검사법 두 가지는 시유발전위검사와 주시 선호 검사가 있습니다.




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1. 시유발전위검사

유발전위검사에 의한 시력검사는 아이의 머리 뒷부분, 즉 시피질이 있는 부분의 두피에 전극을 대고 눈으로부터 유입되는 자극에 의한 뇌파의 반응을 보는 방법입니다. 시자극은 서양장기판 무늬, 줄무늬 또는 입체 시표 등을 이용합니다.

아이가 무늬를 볼 수 있으면, 뇌파가 발생하고, 무늬의 대비, 굵기, 크기가 점차 작아짐에 따라 뇌파의 빈도 및 크기가 낮아져 아이가 볼 수 없게 되면 뇌파가 생기지 않습니다. 즉, 시유발전위검사는 뇌파의 잠복기, 진폭 등을 사용해서 영유아의 시력을 간접적으로 측정하는 방법입니다.




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2. 시력카드법

원리는 주시선호검사법과 유사하지만, 더 간편하고 주시선호검사법과 비교하면 어린 나이의 아이에게도 이용할 수 있는 장점이 있습니다. 이 검사법은 환아로부터 38cm의 거리에서 시력 카드를 보여주고 환아가 보고 있는 눈의 움직임을 찾아내서 시력을 판정하고, 줄무늬폭이 제일 좁은 시표로써 시력을 추측합니다.




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3. 주시 선호 검사
이 시력 검사는 영유아에게 균일한 자극과 줄무늬 모양의 패턴을 지닌 자극을 줬을 때, 줄무늬 모양의 자극을 선호한다는 사실을 사용한 검사법입니다.

장치는 스크린의 중앙에 2 개의 반투명 원형창이 있어, 뒤에서 프로젝터로 줄무늬모양과 균일 화면을 투영합니다. 줄무늬모양의 폭은 30-0.25mm로 여러가지 입니다. 검사가 끝난 뒤, 줄무늬의 폭을 시각으로 환산해서 시력을 측정합니다.




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주시 선호 검사에는 포인팅법과 포스-초이스법이 있습니다. 포스-초이스법은 영유아에게 흑백의 줄무늬 모양과 회백색의 균일한 화면을 보여주고, 2 개의 원형창 중간에 있는 구멍으로 검사자가 들여다 보면서 유아의 모양이나 태도를 본 뒤 판정합니다.

이 검사는 생후 2-3개월에서 1세 전후의 영유아에게 유용합니다. 하지만, 1세 이후 아이는 긴 시간 동안 줄무늬를 응시하지 않아서 검사가 잘 되지 않아 포인팅법을 이용할 수 있습니다. 우선, 줄무늬를 보이고 “있다”, 무늬가 없는 화면을 보여주고 “없다”라고 가르쳐 주고 각각 “있다”와 “없다”라고 표현시켜 화면에 손가락을 가리키게 하는 방법입니다.




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약시 치료

대다수는 약시를 유발하는 인자를 생후 2년 안에 안과검진으로 찾아내면 대다수의 약시는 예방할 수 있습니다. 그리고, 초기에 약시치료를 시작하면, 그만큼 치료의 결과가 좋고, 치료 기간도 짧아집니다. 약시유발 힘이 아주 강한 단안 녹내장/선천백내장, 심한 안검하수 등은 생후 6개월 안에 치료해야 합니다.

약시가 전 인구에서 시각장애의 중요한 원인 질환인 만큼 약시의 원인 인자를 초기에 발견해서, 약시 치료를 시작하면 개인의 경제적, 정신적 부담 뿐만 아니라, 국가의 경제적 측면에서도 큰 이익입니다.




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어른 수준의 안과검사를 할 수 있는 나이는 만 3-4세입니다. 그 전에도 아동의 협조가 잘 되서 안과검사를 할 수 있으면 늦어도 만 3-4세에 시력검사를 받는 것이 좋습니다. 그 전의 연령도 시력검사가 아닌 안과의 다른 검사들을 통하여 어느정도 시력발달의 이상 유무를 알아낼 수 있습니다.

한국에서는 보통 초등학교 입학할 때 만 6세경에 시력검사를 시작해서, 이때 시력발달이상을 발견한다고 해도 치료가 아주 힘든 경우가 많습니다. 만 4세 이전의 조기시력검사를 강력히 추천하는 이유입니다. 약시 치료는 시력을 회복시켜 정상 시력을 갖게하는 주목적을 지니고 있으나, 기타 몇 가지 부수적 이점을 지니고 있습니다.




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1. 사시에 미치는 긍정적 효과

약시가 수반되는 사시는 약시 치료 뒤, 사시가 사위로 변하거나, 사시각이 줄어드는 경우가 많습니다. 그러므로, 약시가 수반된 사시는, 사시 수술 전 약시를 충분히 치료한 뒤, 수술 교정을 실시합니다. 여기서 사시란, 두 눈을 뜬 상태에서 두 눈의 배열이 흐트러지는 상태를 의미하며, 사위란 두 눈을 뜨고 있을 때는 정상이다가 한눈을 가리면 사시가 생기는 경우 입니다.

2. 예비 눈의 확보

약시안의 나쁜 눈을 회복시켜 놓으면, 정상안이 불의의 사고로 못 쓰게 되었을 경우 치료 된 약시안을 이용할 수 있습니다.




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3. 양안시 기능 회복

양안시 기능이란 두 눈을 이용해서, 두 눈에 맺힌 망막의 상을 합성, 재구성할 수 있는 능력을 의미합니다. 대표적으로 입체시가 있는데, 입체감(원근감)을 느끼기 위해서는 양안시 기능이 필요합니다. 한 눈을 감고 앞에 있는 물체를 빨리 잡으려고 하면 잘 잡지 못하는 이유가 여기에 있습니다. 양안시 기능은 아주 어린 나이에 만들어지기에 어릴때 생긴 약시는 약시 인자를 치료해도 입체시를 회복하는 건 어렵습니다.

약시 치료는 쉽게 말하면, 약시의 원인 인자를 없애서 이루어 지는데, 크게는 약물 치료, 처벌 치료, 가림 치료, 사시안의 교정, 굴절 이상의 교정으로 구분할 수 있습니다.




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Q. 가림치료를 오래하면 가린 눈이 약시가 될 수 있다는데 사실일까?

약시 치료를 위하여 정상안을 너무 오래 가리면, 정상안이 나빠지고 약시안이 정상안이 되는 경우가 있는데, 이를 가림약시라고 합니다. 적당한 안과 전문의 치료를 따르면 이런 경우의 빈도는, 생각보다 훨씬 적고 바로 가림치료를 중지하면 다시 회복되기에, 크게 걱정할 필요는 없습니다.

Q. 가림치료를 할 때, 컴퓨터나 TV를 보면 안 된다는데 사실일까?

아닙니다. 약시 치료의 기본 원리는 정상안을 가리고, 약시안을 자주 이용하게 하는 것입니다. 그러므로, 정상안을 가린 채 집중해서 약시안으로 오락기, 컴퓨터, TV를 보는 것은 좋은 치료법입니다. 그러므로, 자는 도중 가림치료를 하는 것은 전혀 효과가 없습니다.




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Q. 약시치료는 어떻게 할까?

사시약시는 사시수술, 가림치료, 안경치료를 할 수 있으며, 굴절부등약시는 가림치료, 안경치료를 합니다. 안과 질환이 수반된 시각차단약시는 영유아기에 필요하면, 이에 합당한 수술을 실시합니다. 그리고, 요즘에는 대뇌겉질의 신경전달물질을 조절하기 위한, 도파민 작용제를 사용한 약물치료도 시도되고 있습니다.

Q. 약시의 증상에는 무엇이 있을까?

임상적으로 시력저하로 제일 명확히 확인 가능하지만, 시력검사가 어려운 영유아는 다른 방법으로 간접적으로 알 수 있습니다. 만약 우안이 약시안이라고 가정하면, 약시안인 우안을 가릴 때는 환아가 물체를 잘 주시하지만, 정상안인 좌안을 가리면, 아기가 답답해하면서 울고 가리는 손을 때리려는 반응을 보입니다.




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Q. 약시는 어느 정도의 빈도로 발생할까?

약시는 전인구의 2-2.5%에서 생기는 것으로 추측하고 있습니다. 어릴 때부터 체계적으로 안과검진을 받으면 약시의 발생 확률을 낮출 수 있기에 가능하면 초기에 안과검진을 정기적으로 받아야 합니다.

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