미숙아 의미, 정의, 기준, 원인, 증상, 증세, 특징, 치료, 합병증, 망막검사

미숙아 의미, 정의, 기준, 원인, 증상, 증세, 특징, 치료, 합병증, 망막검사

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미숙아 의미, 정의, 뜻

세계보건기구에 따르면, 임신 기간 37주 미만 혹은 최종 월경일로부터 37주 미만에 태어난 아기를 미숙아 혹은 조산아라고 합니다. 한편, 재태 기간과 관계없이 출생 당시의 체중이 2.5kg 미만인 경우를 저체중 출생아라고 하는데, 저체중 출생아의 약 2/3는 미숙아이고, 1/3은 산모나 태반, 태아의 다양한 원인으로 재태 기간에 비하여 체중이 작은 저체중 출생아입니다.




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저체중 출생아는 체중이 1.5kg 미만인 인생아를 극소 저체중 출생아, 체중이 1kg 미만인 신생아는 초극소 저체중 출생아라고 말하는데, 출생체중에 의해 생존률과 유병률이 차이가 나기 때문입니다. 출생 시 몸무게가 2.5kg 이하거나 재태 기간 37주 미만에 출생하는 아기를 통틀어 이른둥이라고 말하기도 합니다.

지금까지 외국에서 제일 작은 재태주령, 출생체중의 생존아는 21주 6일에 출생체중 286kg이었던 환아입니다. 한국의 경우에는 재태주령으로는 22-23주, 출생체중으로는 400g 미만의 미숙아도 생존해서 신생아 집중치료실에서 치료를 받고, 퇴원하기도 하였습니다.




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미숙아 원인

대다수는 원인을 알 수 없는 경우가 많습니다. 그러나, 태아 상태가 안 좋은 경우, 임신성 고혈압이나 임신성 당뇨 등의 산과적 질병이 있는 경우, 자궁기형이나 전치태반이 있는 경우, 이전에 미숙아를 분만한 경우, 다태아인 경우, 급성 혹은 만성 질환이 있는 경우, 오랜시간 서있거나 물리적 스트레스를 받는 활동을 필요로 하는 경우, 산모 나이가 16세 미만이거나 35세 이상인 경우, 낮은 사회경제적 여건인 경우에 미숙아로 출생할 확률이 높다고 합니다.




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미숙아 역학, 통계

1. 미숙아 사망, 사망 원인

미숙아 사망률이 계속 낮아지고 있음에도, 지금까지 미숙아 사망은 신생아 사망의 주요 원인입니다. 미숙아 사망의 대다수는 출생 뒤 3일 이내 생기고, 패혈증, 두개 내 출혈, 신생아 호흡곤란증후군 등이 주요한 원인으로 밝혀졌습니다.

통상 미숙아의 사망률은 주태주령과 출생체중이 낮을수록 높아지는데, 의료 선진국에서는 출생체중 1kg-1.5kg에서 약 5%, 800g-1kg에서 10-15%, 600-800g에서 25-35%, 500-600g에서 약 75%의 사망률을 나타내고 있습니다. 그리고 미숙아면서 저체중 출생아인 때에는 예후가 더 나쁜 것으로 밝혀졌습니다.




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2. 미숙아 생존률

보통 미숙아의 생존률은 출생 당시 재태 기간과 체중에 비례하고, 기타 의료진, 설비, 인력 등에 의해 많이 좌우되기에 미숙아 담당 산과 의료진과 신생아 집중치료실이 갖추어진 병원에서 출생하면 제대로 된 치료를 받을 수 있습니다.

국내 보고에 의하면, 1kg 미만 초극소 저체중 출생아의 생존율은 20067년 62.7%에서 2015년 72.8%로 높아졌고, 1.5kg 미만 극소 저체중 출생아의 생존율 또한 2007년 83.2%에서 2015년 87.9%로 높아졌습니다. 이런 미숙아 사망률의 감소는 치료 포기 감소, 미숙아에 대한 인식 변화, 치료술의 발달, 신생아 집중치료시설 및 장비, 산모와 태아 산전 진단 및 관리 발달이 원인으로 추측됩니다.

유병률에 관한 보고로는 1990년대 초반에 태어난 저체중 출생아의 경우 94$가 정상수업을 받고 있을 정도이고, 1.5kg 미만 출생아의 경우 지능지수가 낮은 경우는 약 5-20% 정도고, 운동능력의 장애를 나타내는 뇌성마비 환자는 약 10%정도 입니다. 이들 또한 관련 전문가의 도움을 통해 계속 발달 치료를 받아 호전될 수 있습니다.




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3. 미숙아 출산빈도

미숙아 출생의 빈도는 경제적, 사회 여건과 출생 전 관리 등에 의해 다르지만, 약 4-8% 정도인 것으로 추측하고, 일본과 미국의 경우 7-12% 정도 입니다. 실제로 2018년도 출생통계 자료에 따르면 미숙아는 7.8%로 전년대비 높아졌고, 저체중 출생아는 6.2%로 전년과 비슷했습니다.

원인이 뚜렷하지 않지만 고령출산이 많아지고, 산모의 흡연과 음주가 높아지고 직장에 다니면서 물리적, 정신적 스트레스가 많아지고, 불임부부의 경우 시술이 늘면서 상대적으로 다태아 및 미숙아 출생률이 높아지는 것으로 추측됩니다. 이렇게 미숙아 출생률의 증가는 미국도 똑같아서 특별히 32주 이상의 미숙아들의 출생률이 높아지고 있습니다.




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미숙아 증상, 증세

1. 면역학적으로 약해 폐혈증에 걸리기 쉽습니다.

미숙아의 경우, 면역학적으로 덜 발달되어 있을 뿐 아니라 중심정맥관이나 기도 삽관 등 세균, 진균이 침투할 수 있는 통로가 항상 있어서 패혈증에 잘 걸릴 수 있습니다. 그리고, 패혈증에 걸린 경우에도 무호흡이나 수유 시 잔량이 늘거나 고혈당이 생기는 등 증상이 비특이적이라서 치료가 어렵습니다.

그러므로, 이런 비특이적 증상이 발현되면 우선 항생제 치료를 시작한 뒤, 패혈증이 나타는 것이 확인ㄴ되면 항생제 치료를 중지하는 것이 원칙입니다.

2. 다양한 대사이상이 올 수 있습니다.

미숙아들은 황달, 저칼슘 혈증, 고혈당, 저혈당 등의 다양한 대사 이상에 걸릴 수 있습니다. 그러므로, 이를 검사하고 부족한 부분을 보충해야 합니다.




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3. 소화 흡수가 잘 안되고, 입으로 먹을 수 없습니다.

미숙아의 경우 소화효소 등이 부족하고, 장운동 기능이 비정상적이라서 처음부터 만삭아들처럼 많은 양을 먹으면 괴사성 장염에 걸리기 쉽습니다. 그러므로, 생후 2-3일 경부터 출생체중에 따라 수유를 하는데, 짧게는 5일에서 길게는 2주 이상 걸리게 됩니다.

요즘에는 의학의 발달로 총 정맥 영양이 가능하게 되면서, 위장관을 통해 얻지 못하는 영양분을 주사관을 통해 제공받을 수 있게 되었습니다. 그리고, 연하반사와 흡철반사의 조화가 34주 이전까지는 완전하지 않기에 그때까지는 경관영양을 하게 됩니다.




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4. 빈혈이 빠른 시기에 심하게 와서 수혈을 필요로 하기도 합니다.

미숙아의 경우, 출혈이 없더라도 보통의 만삭아에서 올 수 있는 생리적 빈혈이 좀 더 빠른 시기에, 좀 더 심하게 생기게 됩니다. 그리고, 미숙아의 경우에는 환아의 상태를 파악하기 위해, 어쩔 수 없이 채혈을 하는데, 체중이 아주 작기 때문에 가능한 모세혈관액을 사용한 채혈을 하더라도 수혈을 필요로 하는 경우가 생깁니다.

그러므로, 인공호흡기 치료와 무호흡 등의 증상을 기본으로해서 정해진 가이드라인에 맞춰 필요시 최소로라도 수혈을 받을 수 있고, 생후 6주경부터는 철분제를 복용하게 됩니다.




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5. 저산소성 허혈성 뇌손상 및 뇌출혈을 겪을 확률이 높습니다.

미숙아는 배아바탕질 부위의 미세 혈관이 아주 많이 분포되어 있고, 주위 조직이 치밀하지 않습니다. 이 부분의 혈류조절은 저산소성 허혈성 손상에 민감하고, 미숙아에게 조절이 잘 이루어지지 않아 출혈이 생기고, 이는 뇌실내 출혈로 연결되기도 합니다.

뇌출혈은 대다수 출생 7일 이내, 특별히 48시간 내에 발생하고, 다량의 출혈이 생기는 경우에는 혈색소 감소, 창백, 무호흡 등 증상을 보이지만, 소량인 때에는 증상이 없는 경우가 많습니다. 그러므로, 출생체중 1.5kg 미만의 미숙아인 경우에는 생후 제일 빠른 시기에, 최소 3-7일 내에 두부 초음파 검사를 실시해서 허혈성 뇌 손상과 뇌출혈 여부를 체크하게 됩니다.

그리고 미숙아 시기에는 뇌의 혈류 감소로 측뇌실 부위 백질에 괴사가 발생하는 백질 연화증이 잘 발생할 수 있고, 이 때문에 강직성 하지 마비가 생길 수도 있습니다.




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6. 만삭아에 비교하면 동맥이 늦게 닫힙니다.

동맥관이라는 조직은 태아가 엄마 뱃속에 있을 때 있었던 심장조직으로, 정상적으로는 출생 뒤 호흡이 시작되고 산소가 제공됨에 따라 수시간 이내에 벌써 기능적으로 닫히게 됩니다. 하지만, 미숙아의 경우에는 생후 수일까지 닫히지 않는 경우가 발생할 수 있습니다.

이럴 때, 폐조직의 저항이 낮아지면서 폐 쪽으로 정상적으로는 가지 말아야 할 양의 피가 몰리면서 호흡곤란이 발생하거나 심하면 폐출혈을 발생시킬 정도로 폐부종이 심해질 수 있습니다. 기타 심장계의 문제로 저혈압이 쉽게 올 수 있고, 이 때문에 뇌 손상이 발생할 수 있는 확률이 성인 및 만삭아에 비해 높습니다.




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7. 호흡이 어렵습니다.

미숙아들은 갈비뼈가 연하고 갈비뼈 사이 근육이나 횡경막의 잡아당기는 힘이 약합니다. 그러므로, 숨을 쉴 때도 흉곽을 충분히 펴서 음압을 주지 못하기에 상대적으로 폐포를 펴 주는 힘이 약합니다. 그리고, 정상 신생아보다 폐의 표면장력을 낮추어주는 표면 활성 물질인 폐표면 활성제의 생산이 비교적 적어서 폐포가 잘 펴지지 않고, 자꾸 접혀서 숨을 쉬기 어려워질 수 있습니다.

이럴 때를 호흡곤란증후군이라 하는데, 요즘에는 돼지나 소로부터 추출한 인공 폐표면 활성제를 투여하여 치료가 쉬워졌습니다. 폐표면 활성제는 생후 72시간 내에 최대 3회까지 보험 혜택을 보면서 이용할 수 있습니다.




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8. 체온 조절이 잘 안 됩니다.

미숙아는 체온을 조절하는 기능이 만삭아에 비교하여 덜 발달되서 쉽게 저체온에 빠질 수 있습니다. 한편, 땀을 발산하는 기능도 낮아져서 높은 온도에 장시간 노출되면 고체온이 쉽게 오기도 합니다. 신생아들은 몸에 비해 체표면적이 넓어서 열을 빼앗기기 쉬운데, 미숙아는 특별히 체표면적이 넓고 피부 바로 아래 있는 피하지방층도 얇아서 열을 빼앗기기 쉽습니다.

그러나, 위장관 발달이 미숙하고 입으로 빨아먹는 능력이 낮아서, 영양공급이 불충분하고, 신생아에게 열을 생성하는 데 필수적인 [갈색 지방]이 부족해서, 열을 만들어 내는 능력이 낮습니다. 이렇게 미숙아는 낮은 주위 온도에서도 열을 생성하는 능력에 한계가 있기에 인큐베이터 치료가 필요합니다.




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미숙아 치료

미숙아들은 대다수가 출생 이전에 미숙아 출생이 예견되면, 산모가 신생아 집중치료실이 있는 병원으로 이동하게 됩니다. 출생 뒤에는 미숙아 전담 의료진, 의료시설, 장비가 갖춰있는 신생아 집중치료실에서 치료를 받습니다.

집중치료실 내에서는 산소포화도, 호흡, 맥박, 혈압 등을 하루 내내 주의깊게 관찰하면서 주사를 통해 영양을 제공하고, 경관영양을 하며, 무호흡이나 호흡곤란이 있을 때는 인공호흡기 치료나 산소 공급을 하고, 체온조절을 위하여 인큐베이터 내에서 생활하게 됩니다.

기타 전해질, 빈혈 등을 정기적으로 확인하면서 이에 대한 치료를 합니다.




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미숙아 합병증

미숙아에게 생길 수 있는 합병증 중 제일 문제가 되는 것은 미숙아 만성폐질환, 미숙아 망막병증, 뇌실 주위 백질 연화증, 뇌출혈 뒤 수두증이 있습니다. 기타 다양한 문제점이 생길 수 있는데, 신경발달학적 측면에서는 4가지의 주된 장애를 기준으로 평가하는데, 유럽 여러 국가, 호주, 캐나다, 미국의 연구 결과는 하기와 같습니다.




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1. 동맥관 개존증

동맥관이란 폐동맥과 대동맥을 연결하는 혈관으로 태아기에 존재하고, 출생 뒤 통상 12-24시간 내에 기능적으로 닫히고, 2-3주 뒤에는 완전히 폐쇄되는 혈관입니다. 단 미숙아의 경우에는 발달 미숙으로 열린 상태를 유지하면서 폐부종과 폐출혈을 유발해서 죽음에 이를 수 있습니다.

통상, 재태주령과 반비례해서 생기기에 재태주령 28주 미만인 경우의 40-60%, 2.5kg 미만의 저체중 출생아의 10-30%에서 발생합니다. 신생아 호흡곤란증후군, 주간기 가사, 과다한 수분 공급, 저산소증이 있는 경우에 발생할 수 있는 확률이 많아지게 됩니다.

보통 심장초음파를 실시해서 진단하고, 이부프로펜이나 인도메타신 주사로 치료하지만, 3번 이용시에도 닫히지 않으면 수술을 시도합니다.




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2. 미숙아 망막증

미숙아 망막증은 미숙한 망막조직에서 생기고, 여러가지 원인적 요인을 지니는 혈관 증식성 망막질환으로 망막박리로 발전해서 실명을 유발할 수 있는 질병입니다. 발병하면 레이저를 사용해서 주변부 망막에 치료를 실시하면 실명과 같은 합병증을 눈에띄게 낮출 수 있습니다.

그러므로, 고위험 신생아인 출생체중 1.5kg 이하 혹은 재태주령 32주 이하라면 모두와 그 이상에서도 위험요인이 있다고 판단할 경우에 주기적으로 검진일 실시합니다. 첫 안저 검사 시기는 재태주령 22주-27주 사이의 미숙아는 월경 후 연령 31주 경에, 28-32주 사이의 미숙아에게는 출생 뒤 4주 경에 실시합니다.

발생빈도는 출생시 재태주령과 반비례해서 출생체중 1,250g 이하에서 65%, 1kg 이하에서는 80% 생기게 됩니다.

치료로는 레이저 치료를 많이 실시하고, 약물 투여를 하는 경우도 있습니다. 후기의 경우에는 망막 재접합 치료를 실시합니다. 그리고, 미숙아 망막증으로 진단했던 아이의 경우는 치료와는 관계없이 백내장, 약시, 사시 등의 다른 안과적 질병이 생길 수 있는 위험이 높기에, 퇴원 뒤에도 성인이 될 때까지 안과적 추적 관찰을 해야 합니다.




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3. 미숙아 무호흡증

미숙아에게 무호흡 발작이란 호흡이 20초 이상 멈추거나, 20초 미만이라도 청색증이나 서맥을 수반하는 경우를 의미합니다. 미숙아 무호흡증은 호흡중추나 화학적 수용체의 호흡조절 능력이 미숙하여 생기는데, 재태주령이 낮을수록 발생 빈도가 높고, 보통 월경주령 37주 전에는 없어지거나 때때로 계속되는 경우도 있습니다.

그러므로, 서맥과 무호흡을 감시하면서 가능한 유발 원인을 없애고, 필요하면 수혈을 하고, 산소투여를 병해하기도 합니다. 심한 때에는 호흡기 치료를 병행하지만, 테오필린계 약물을 이용하면서 빈도는 많이 낮아졌습니다.




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4. 패혈증, 감염

신생아에게 패혈증은 크게 생후 7일 이내에 생기는 조발형 패혈증과 그 뒤에 생기는 지발형 패혈증으로 구분되고, 신생아 집중치료실에서 치료를 받는 미숙아의 경우에는 지발형 패혈증이 문제가 됩니다.

미숙아는 중심 정맥 도관과 기도 삽관 등이 되어 있기에, 치료 중 후천적으로 병원 감염이 어쩔 수 없이 발생하고, 이는 비교적 흔합니다. 미숙아의 경우 패혈증이 있어도 무호흡이 많아지거나 체온 불안정과 수유 불내증 등의 비특이적 증상이 생기는 경우가 많습니다.

그러므로, 이런 증상이 극소 저체중 출생아의 정상적 질병의 경과로 생기는 것인지, 지발형 패혈증이 생겨서 나타나는 증상인지를 감별하기는 어려워서 의심이 되면 항생제 치료를 시작했다가 아닌 것이 확인되면 빨리 끊어주게 됩니다. 조발형의 경우에는 B형 사슬알균, 대장균, 리스테리아 등이 원인균이 되고, 지발형의 경우에는 포도알균, 코아귤라제음성포도알균 등이 원인이 됩니다.




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5. 신생아 황달

미숙아는 혈뇌장벽이 미숙해서 비교적 낮은 빌리루빈치에도 핵황달이 올 수 있습니다. 이럴 때는 광선 요법을 가능한 빨리 시작해서 빌리루빈치의 상승을 피해야 합니다. 통상 1kg-1.5kg 미만의 미숙아에게는 예방적으로 출생 뒤부터 광선요법을 실시하고, 수치를 확인하면서 1-2주간 광선요법을 실시합니다.




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6. 괴사성 장염

괴사성 장염은 90%에서 재태주령 36주 미만의 미숙아에서 생기고, 장의 점막 또는 전층의 괴사 때문에 생기는 미숙아의 응급 소화기 질병입니다. 신생아 집중치료실마다 발생률은 다르지만, 약 모든 신생아 집중치료실 입원 환자의 2-5%, 극소저체중 출생아의 5-10%에서 생기는 것으로 알려져 있습니다. 통상 출생 뒤 3-4주 정도 지난 시기에 생기게 됩니다.

발병에는 다양한 원인이 있는데, 장의 허혈, 장관영양, 감염 등에 단독 혹은 병합되서 문제를 유발합니다. 괴사성 장염의 위험요인으로는 감염, 교환수혈, 제대동맥 도관, 저박출성 심장질환, 적혈구 증가증, 빠르게 진행시킨 경관 수유, 가사 및 저산소증, 미숙아 등이 있습니다.

임상적으로 쇼크, 담즙성 구토, 위저류, 서맥, 무호흡, 혈변, 복부팽만 드의 증상을 보일 수 있는데, 이런 증상을 보이는 경우에는 즉시 금식을 시키고, 필요하면 항생제를 이용해야 합니다.




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7. 뇌성마비, 뇌실 주위 백질 연화증, 뇌실내출혈

미숙아는 배아바탕질의 뇌실내출혈이 잘 발생하고, 뇌실내 출혈이 뇌실의 반이상을 차지하거나 뇌실 확장이 수반되는 경우에는 예후가 좋지 않습니다. 뇌실내 출혈 뒤 수두증이 발생하는 경우에는 정도에 따라 뇌척수액을 배액하는 수술을 할 수 있습니다.

그리고, 미숙아에게는 측뇌실 주변으로 뇌조직의 괴사가 생기는 질병인 뇌실 주위 백질 연화증이 발생할 수 있고, 이 때문에 신경학적 후유 장애로 청력 장애, 인지 장애, 시력 장애, 뇌성마비 등이 생길 수 있습니다. 이런 뇌출혈 및 뇌실주위 백질연화증은 초음파를 반복적으로 실시해서 그 정도를 평가하고, 만삭 나이가 되었을 때 MRI(자기공명영상)을 실시 할 수 있습니다.




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8. 기관지폐이형성증

미숙아에게 생후 28일 뒤에도 산소 투여가 필요한 경우를 의미하고, 최근 초극소 저체중 출생아의 생존률이 높아지면서 월경 뒤, 주령 36주 혹은 퇴원 시기에 이들의 상태를 보아서 중증, 중등도, 경증으로 구분하기도 합니다. 이런 기관지폐이형성증은 미성숙한 폐에 산소 투여, 동맥관 개존증, 감염, 인공호흡기에 의한 압력 등에 의한 폐부종이 원인이 되서 폐와 기관지에 리모델링이 생기는 경우로 심하면 계속 인공호흡기 치료를 필요로 하는 경우도 있습니다.

그러므로, 이런 기관지폐이형성증이 발생하지 않도록 해야하는데, 가능한 한 산소와 인공호흡기 치료를 빨리 끝내고 수액을 최소한으로 유지하는 것이 좋습니다. 그리고, 동맥관 개존증은 반드시 빨리 치료하고 열량공급을 제대로 하여 폐성장을 유도해야 합니다. 지속적으로 인공호흡기 치료를 필요로 하고, 높은 농도의 산소제공을 필요로 하는 경우에는 최소량의 스테로이드 치료를 생각하지만 신중하여 이용하게 됩니다.




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9. 신생아 호흡곤란 증후군

미숙아에게 폐의 발달 미숙으로 폐표면활성제가 부족해서 폐포가 충분히 펴지지 않아서 무기폐가 생기고, 이 때문에 폐부종과 세포 손상이 발생하는 질병을 의미합니다.

그러므로, 재태주령이 낮거나 당뇨병 산모의 아기이면, 진통전에 제왕절개술을 받는 경우, 주산기 가사, 쌍생아 중 2 번째 아기에게 신생아 호흡곤란증후군이 높아집니다. 산전 스테로이드의 이용으로 해당 빈도가 현격히 낮아졌고, 기타 임신성 고혈압, 조기 양막 파수와 융모양막염이 있는 경우, 자궁 내 성장 지연이 있는 아기에게도 신생아 호흡곤란 증후군이 낮아지게 됩니다.

흉부 방사선 소견 상 전체적으로 하얗고, 공기 기관지 음영이 보이면서, 폐부피가 작은 경우 40% 이상의 산소 공급을 필요로 하면서 다른 이유가 없을 때도 신생아 호흡곤란 증후군을 고려할 수 있습니다. 요즘 인공 폐표면활성제를 만들 수 있게 되면서 치료가 쉬워졌는데, 필요하면 3회까지 보험으로 인정받으면서 주사할 수 있습니다.기타 인공호흡기 치료와 산소 투여 등이 필요할 수 있습니다.